TIPOS E FATORES DE FORMAÇÃO DOS CÁLCULOS BILIARES
Os cálculos da vesícula biliar, litíase biliar ou colecistolitase, são classificados principalmente em três tipos com base na sua composição: cálculos de colesterol, cálculos pigmentares e cálculos mistos.
1. Cálculos de Colesterol : Estes são os mais comuns e são compostos principalmente por colesterol. Eles se formam quando o colesterol na bile excede a capacidade de solubilização dos sais biliares e fosfolipídios, levando à ocorrência de cristais de colesterol. [1-2]
2. Cálculos Pigmentares : Estes são subdivididos em cálculos pigmentares pretos e marrons. Os cálculos negros geralmente estão associados a condições como hemólise crônica e cirrose, enquanto os cálculos marrons estão frequentemente relacionados a infecções e obstruções do ducto biliar. Os cálculos pigmentares são compostos principalmente por sais de cálcio de bilirrubina. [1] [3]
3. Cálculos Mistos : Estes contêm uma combinação de colesterol e sais de bilirrubina, além de outros componentes, como sais de cálcio. A composição variada dos cálculos mistos reflete a presença de múltiplos fatores de formação. [4-5]
Os fatores principais que destacam para a formação de cálculos biliares incluem uma combinação de fatores genéticos. Entre os fatores de risco mais comuns estão a obesidade, a rápida perda de peso, a dieta rica em calorias e gorduras, o diabetes tipo 2, a resistência à insulina, e o uso de certos medicamentos, como os agonistas do receptor do peptídeo-1 (Ars GLP-1).
Os ARs GLP-1, como semaglutida (nome comercial Ozempic) e tirzepatida , têm sido associados a um risco aumentado de doenças da vesícula biliar, incluindo colelitíase. Estudos indicam que o uso desses medicamentos pode prolongar a fase de reenchimento da vesícula biliar.(6)Além disso, a semaglutida, aprovada pelo FDA para controle glicêmico e perda de peso, tem sido associada a um aumento no risco de doenças biliares, especialmente em doses mais elevadas[6] [8]
O mecanismo exato pelo qual os RAs GLP-1 aumentam o risco de doenças da vesícula biliar ainda não é completamente compreendido, mas pode envolver alterações na motilidade da vesícula[7] [9]Além disso, a rápida perda de peso causada por esses medicamentos também pode contribuir.[6]
Portanto, ao considerar o uso de RAs GLP-1, é importante avaliar o risco individual de cada paciente para doenças da vesícula biliar e monitorar sinais e sintomas relacionados durante o tratamento.
SINTOMAS
A litíase biliar, na maioria dos casos é uma afecção assintomática. Em alguns casos manifesta com dor, conhecida como cólica biliar, é tipicamente intensa, de início súbito, e pode durar de uma a cinco horas, frequentemente após refeições ricas em gordura. [10 -12]A dor pode irradiar para o ombro direito ou para as costas. [12-14]
Outros sintomas associados incluem náuseas, vômitos e intolerância a alimentos gordurosos. [13-14] A persistência da dor e presença positiva de um sinal de Murphy, que pode traduzir [11] [14] casos de complicações, como colecistite, colangite ou pancreatite biliar, os sintomas podem incluir febre, icterícia e elevação dos leucócitos. [10-11]
É importante notar que[10]a ultrassonografia é o método de diagnóstico de escolha para detecção de cálculos biliares. [11]
INDICAÇÕES PARA CIRURGIA
A colecistectomia é indicada principalmente em pacientes com cálculos biliares que apresentam sintomas ou complicações. As indicações mais comuns incluem:
1. Cálculos Sintomáticos : A presença de sintomas como cólica biliar, que é uma dor intensa no quadrante superior direito do abdômen, justifica a realização da colecistectomia. Geralmente ocorre após a ingestão de alimentos gordurosos e pode durar várias horas. [15-16]
2. Colecistite Aguda : Esta é uma complicação comum dos cálculos biliares, caracterizada por inflamação da vesícula biliar. A colecistectomia deve ser realizada precocemente, idealmente dentro de 24 horas após a internação hospitalar, para reduzir o risco de complicações adicionais. [15] [17]
3. Pancreatite Biliar : Em casos de pancreatite aguda causada por cálculos biliares, a colecistectomia durante a mesma internação hospitalar é recomendada para prevenir recorrências. [18]
4. Colangite e Coledocolitíase : Embora o tratamento inicial para cálculos no ducto biliar comum seja geralmente endoscópico, a colecistectomia é indicada após a resolução da colangite para prevenir novos episódios. [15] [19]
5. Pacientes com Doenças Específicas : Em pacientes com doenças como a doença falciforme, a colecistectomia precoce para colelitíase não complicada está associada aos melhores resultados. [20]
A colecistectomia em pacientes com colelitíase assintomática é geralmente considerada apenas em situações específicas devido ao curso natural benigno da doença na maioria dos casos. Os cronogramas para cirurgia em pacientes assintomáticos incluem:
1. Cálculos Grandes : Cálculos maiores que 2 cm podem causar cirurgia devido ao risco de complicações. [21]
2. Vesícula Biliar Calcificada (Porcelana) : A presença de uma vesícula biliar calcificada está associada a um risco aumentado de câncer de vesícula biliar, o que pode causar colecistectomia. [21]
3. Pólipos na Vesícula Biliar : Pólipos maiores que 1 cm ou em crescimento podem ser uma indicação para a remoção da vesícula biliar devido ao risco potencial de malignidade. [21]
4. Diabetes Mellitus : Pacientes diabéticos podem ser considerados para colecistectomia devido ao risco de complicações graves, embora essa indicação seja controversa e deva ser avaliada caso a caso. [22]
5. Expectativa de Vida Prolongada : Pacientes jovens com expectativa de vida superior a 20 anos podem ser considerados para cirurgia devido ao risco cumulativo de desenvolver sintomas ou complicações ao longo do tempo. [21]
6. Regiões com Alta Prevalência de Câncer de Vesícula Biliar : Em algumas regiões geográficas com alta incidência de câncer de vesícula biliar, a colecistectomia pode ser considerada mesmo na ausência de sintomas. [21]
7. A microlitíase biliar, que se refere à presença de cálculos biliares muito pequenos, pode ser uma indicação para colecistectomia em certos contextos clínicos.A literatura médica sugere que a microlitíase pode ser uma causa de dor abdominal superior, colecistite, colangite e pancreatite em adultos. [23] Em casos de pancreatite aguda idiopática, onde a microlitíase é suspeita como causa subjacente, a colecistectomia pode ser considerada para reduzir o risco de recorrência de episódios de pancreatite. [24] Além disso, em crianças com sintomas biliares e microlitíase decorrentes da ultrassonografia endoscópica, a colecistectomia laparoscópica mostrou ser eficaz na resolução dos sintomas. [23]
A decisão de realizar uma colecistectomia deve ser baseada na presença de sintomas, complicações e no estado geral de saúde do paciente, considerando também a preferência do paciente e a avaliação de riscos e benefícios.
COMPLICAÇÕES DA LITÍASE BILIAR
A colelitíase, ou a presença de cálculos biliares, pode levar a várias complicações, algumas das quais podem ser graves. As complicações mais comuns incluem:
1. Colecistite Aguda : Inflamação da vesícula biliar, frequentemente causada pela obstrução do ducto cístico por um cálculo. É caracterizada por dor abdominal, febre e leucocitose. [19-14]
2. Coledocolitíase : Presença de cálculos no ducto biliar comum, que pode levar a icterícia obstrutiva e, potencialmente, a colangite ascendente. [19] [25]
3. Pancreatite Aguda : Ocorre quando um cálculo biliar obstrui uma ampola de Vater, levando à inflamação do pâncreas. Esta é uma complicação séria com potencial para alta morbidade. [25]
4. Colangite Ascendente : Infecção do ducto biliar que pode ocorrer secundariamente à transferência por cálculos. É uma emergência médica que requer tratamento imediato. [19] [25]
5. Síndrome de Mirizzi : Uma complicação rara em que um cálculo impactado no ducto cístico ou no colo da vesícula biliar causa evolução do ducto hepático comum, levando a icterícia. [26]
6. Fístula Colecisto-colecodocal : Pode ocorrer quando um desenho erode a parede da vesícula biliar e cria uma comunicação anormal com o ducto biliar. [26]
7. Íleo Biliar : Obstrução intestinal causada pela migração de um cálculo biliar através de uma fístula colecistoentérica para o trato gastrointestinal. [26]
Essas complicações destacam a importância do diagnóstico precoce e do manejo adequado da colelitíase, especialmente em pacientes sintomáticos ou com risco elevado de complicações.A ultrassonografia é frequentemente utilizada como método de diagnóstico inicial, e a colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha para muitos casos complicados. [19-14]
VANTAGENS DA COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
A colecistectomia laparoscópica oferece várias vantagens em comparação com a colecistectomia aberta, conforme evidenciado pela literatura médica.Primeiramente, a colecistectomia laparoscópica está associada a uma menor taxa de morbidade pós-operatória, incluindo infecções de feridas e complicações pulmonares, como pneumonia. [27-28] Além disso, a mortalidade pós-operatória também é reduzida com a abordagem laparoscópica. [27-28]
Outro benefício significativo é a redução do tempo de internação hospitalar.Estudos demonstram que pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica têm uma permanência hospitalar pós-operatória significativamente mais curta em comparação com aqueles que passam pela cirurgia aberta. [27] [29-30] Isso não só melhora a recuperação do paciente, mas também reduz os custos hospitalares associados.
A função pulmonar pós-operatória também é melhor preservada após uma colecistectomia laparoscópica.Estudos indicam que a capacidade vital restrita e o volume expiratório imposto em 1 segundo são significativamente melhores em pacientes submetidos à técnica laparoscópica em comparação com a aberta. [31]
Além disso, a colecistectomia laparoscópica é associada a menos dor pós-operatória e uma recuperação mais rápida, permitindo um retorno mais precoce às atividades normais e ao trabalho. [29]Esses benefícios tornam a abordagem laparoscópica a técnica preferida para a maioria dos pacientes, sempre que possível.
COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA
A colecistectomia, mesmo em pacientes assintomáticos, pode estar associada a diversas complicações, embora a maioria seja rara. As complicações mais comuns incluem:
1. Lesão Biliar : A lesão do ducto biliar é uma complicação séria, ocorrendo em 0,08% a 0,5% dos casos, e pode levar a vazamento de bile ou estenose biliar. [32-33]
2. Vazamento de Bile : Ocorre em 0,42% a 1,1% dos casos e pode resultar em bilomas ou peritonite, necessitando de intervenção adicional. [32-33]
3. Pedras Retidas no Ducto Biliar Comum : A presença de cálculos residuais pode ocorrer em 0,8% a 5,7% dos casos, levando a colangite ou pancreatite. [32-33]
4. Síndrome Pós-Colecistectomia : Caracterizada por sintomas gastrointestinais persistentes, como dor abdominal e diarreia, ocorre em 10% a 15% dos pacientes. [32]
5. Infecções e Hemorragias : Infecções de feridas e hemorragias são complicações menos comuns, mas podem ocorrer. [32-34]
6. Complicações Iatrogênicas : Inclui lesões vasculares e perfurações intestinais, que são raras, mas potencialmente graves. [35-36]
Essas complicações destacam a importância de uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios antes de realizar uma colecistectomia e a realização por cirurgiões capacitados e com experiência. A decisão deve ser individualizada, considerando a saúde geral do paciente e a experiência da equipe cirúrgica.
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